Bakterijsko prerastanje tankog crijeva (Small Intestinal Bacterial Overgrowth- SIBO) gastrointestinalni je entitet koji nam ukazuje koliko je bitna lokacija bakterija koje naseljavaju naše crijevo. Nasele li, naime, bakterije pretjerano tanko crijevo, kao što je to slučaj kod SIBOa, slijedi cijeli niz nepovoljnih posljedica za domaćina koji nikako ne smijemo zanemarivati.
Nadutost, meteorizam i bol u trbuhu kao i konstipacija i/ili proljev, ali i cijeli niz komorbiditeta (npr. NAFLD, metabolički sindrom, rosaceja…) vidljive su posljedice ovog poremećaja.
No, više zabrinjava ono što nije nužno vidljivo samim pacijentima, a značajno utječe na njihov zdravstveni i nutritivni status. Naime, SIBO često prati maldigestija, malapsorpcijski sindrom i posljedično, malnutricija.
Najčešće je to posljedica direktnog oštećenja mukoze tankog crijeva od strane bakterije koja, među ostalim, može uzrokovati enteropatiju s gubitkom proteina, ali i povećanu intestinalnu permeabilnost kao i prisutnost lokalne upale. Zbog prisutnog oštećenja četkaste prevlake, aktivnost lokalnih enzima se smanjuje, pa je često prisutna i malapsorcija saharida, a posljedice su karakteristične abdominalne tegobe koje vežemo uz SIBO. Dodatno, u SIBO sindromu javlja se i dekonjugacija žučnih kiselina i posljedično maldigestija masti što u težim slučajevima vodi u steatoreju i deficit vitamina topivih u mastima, odnosno deficit vitamina A, D i E. Deficit vitamina K ne viđamo često u pacijenata sa SIBOm, jer ga proizvode prisutne bakterije, no može se pojaviti u onih kod kojih su „iscrpljenje“ bakterije koje imaju sposobnost njegove sinteze.
Slična je situacija i s folnom kiselinom čije vrijednosti u krvi mogu biti normalne, ali i povišene. S druge strane, često bilježimo deficit vitamina B12 odnosno megaloblastičnu anemiju, a u manjoj mjeri je prisutan i deficit željeza.
Zbog kompleksne dinamike i reakcije na širok spektar namirnica, pacijenti sa SIBOm nerijetko imaju negativan kalorijski unos, a time i izrazito gube na tjelesnoj masi. Zanimljivo, pacijenti mogu razviti intolerancije, najčešće intoleranciju na laktozu, histamin i fruktozu, što dodatno pogoršava sliku. Sve to govori o kompleksnosti stanja i koliko je važno uključiti nutricionista u procjenu stanja i terapiju.
Preuzeto iz: Skrzydło-Radomańska B, Cukrowska B. How to Recognize and Treat Small Intestinal Bacterial Overgrowth? J Clin Med. 2022 Oct 12;11(20):6017.
Postoji li prehrana za SIBO?
SIBO nije nova dijagnoza, no ipak do današnjeg datuma još uvijek postoje brojne nepoznanice u samoj terapiji ovog stanja, osobito kada govorimo o najboljem prehrambenim režimu. Znamo da je nutritivna potpora važan dio terapije osobito ako su prisutni nutritivni deficiti i gubitak na tjelesnoj masi, no uloga prilagođene prehrane je ismanjenje simptoma kao i sprečavanje daljnjeg pretjeranog rasta broja bakterija.
U tu svrhu, najčešće koristimo prehranu s niskim FODMAPom (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols). Ovakav tip prehrane je prvotno kreiran za osobe s sindromom iritabilnog kolona (IBS) i studije o njenoj učinkovitosti su ponajviše provedene upravo na toj populaciji. Ipak, zbog sličnosti IBSa sa SIBOm, kao i činjenice da često dolaze udruženo, 2020. godine Američki gastroenetološki zbor (ACG) preporučuje prehranu s niskim unosom fermetabilnih ugljikohidrata i kod SIBO pacijenata.
Poanta prehrane s niskim FODMAPom je „izgladnjeti“ bakterije i smanjiti fermentaciju kao i produkciju plinova te poboljšati kvalitetu života oboljelih. Ona se provodi paralelno sa samom terapijom SIBOa, čime povećava učinkovitost eradikacije, no, zbog restriktivnosti, nije zamišljena kao dugoročna intervencija. U pravilu se sastoji od 3 faze: faze eliminacije, u kojoj se na period od 4-6 tjedana eliminiraju namirnice poput pšenice i raži, luka i češnjaka, kupusnjače, gljiva, jabuke, kruške, suhog voća i sl. Slijedi faza postepene reintrodukcije namirnica, a potom i faza individualizacije prehrane.
Glavni izvor podataka za provedbu prehrane s niskim FODMAPom je australski Monash University, a prehranu je nužno provesti uz vodstvo kvalificiranog nutricionista kako bi se prevenirali daljnji nutritivni deficiti i nepotrebno mršavljenje.
Zanimljivo, postoje i druge vrste ugljikohidratno -restriktivnih prehrana kreirane upravo za SIBO od strane zdravstvenih stručnjaka koji se njime intenzivno bave. Jedna od njih je tzv. SIBO Specific Food Guide autorice dr. Allison Siebecker koja je, u suštini kombinacija prehrane s niskim FODMAPom i Specifične ugljikohidratne dijete (Specific Carbohydrate Diet -SCD) i ona također pokazuje potencijal u potpornoj terapiji SIBOa.
Dodatno, postoji i tzv. dvofazna SIBO dijeta (Bi-phasic SIBO diet) autorice Dr. Nirale Jacobi, koja se, kako i ime kaže, provodi u 2 faze: faze smanjenja prerastanja bakterija i gljivica u tankom crijevu i reguliranje procesa probave, a potom faze oporavka crijeva i liberalizacije prehrane. Unatoč tome što za prehrane specifične za SIBO nedostaju znanstvene studije ili su one rijetke i provedene na malom broju ispitanika, u praksi su SIBO Specific Food Guide i dvofazna SIBO dijeta sve više u upotrebi, i to s dobrim rezultatima.
Dodaci prehrani i SIBO
Dodaci prehrani igraju značajnu ulogu u terapiji SIBOa, i kao alternativa odnosno potpora antibiotskoj terapiji i kao potpora oporavku i smanjenju rizika od recidiva.
Poznato je naime, da je rifaksimin antibiotik izbora u terapiji zbog širokog antibakterijskog učinka, dobrog sigurnosnog profila i lokalnog djelovanja. Rifaksimin samostalno je dovoljan kod vodik dominantnog SIBOa, no u slučaju metan dominatnog potrebno je uključiti u terapiju i drugi antibiotik (npr. neomicin ili metronidazol).
U posljednje vrijeme sve se više istražuju razne biljke s antimikrobijalnim djelovanjem kao pomoć u terapiji, ali u nekim slučajevima i kao zamjena za antibiotik. Naime, rad objavljen 2014. godine u časopisu Global Advances in Integrative Medicine and Health ističe kako je fitoterapija jednako učinkovita kao i rifaksimin u eradikaciji SIBOa. Prema autorima, primjena antimikrobijalnih biljaka posebice ima smisla kod pacijenata koji ne reagiraju na terapiju rifaksiminom.
Biljke odnosno sastojci koje pokazuju potencijal u terapiji SIBOa su berberin, origano, alicin iz češnjaka, timijan i brojni druge. Prednost biljne terapije je što ne djeluju samo na razini „ubijanja“ nepoželjnih bakterija, već i pomažu modulirati crijevnu mikrobiotu, ublažiti visceralnu preosjetljivost pa i modulirati osovinu hipotalamus – hipofiza-nadbubrežna žlijezda te kontrolirati upalu.
Terapija biljkama se mora provoditi duže, oko 2 mjeseca, a najbolji rezultati se postižu istovremenom primjenom više antimikrobijalnih biljaka. Za dugotrajne rezultate nerijetko je potrebno se pozabaviti i biofilmom koje bakterije stvaraju, a koje ih štite od uništenja.
Važan dio terapije je i potpora probavnom procesu, budući da znamo da maldigestija i malasporpcija ide ruku pod ruku sa SIBOm. Nerijetko se u terapiju dodaju probavni enzimi ili gorke biljke koje mogu djelovati na različita područja u probavnom sustavu. Tako će se uz pomoć kičice (Centaurium erythraeam, Gentianaceae) i srčanika (Gentiana lutea L., Gentianaceae) moći djelovati na razini želudca, a primjerice u slučaju disfunkcije žući savjetuje se upotrijebiti ekstrakt artičoke (Cynara scolymus L., Asteraceae).
Nakon provedene terapije, priča još nije gotova, budući da SIBO ima veliku tendenciju vraćanja, osobito ako se nismo pozabavili uzrokom njegovog nastajanja. Prva linije obrane je uzimanje prokinetika koji će stimulirati motorički migracijski kompleks i tako pomoći zaštititi od pretjerane kolonizacije tankog crijeva. Među biljnim prokineticima ističe se korijen đumbira. Dodatno, mudro je raditi i na obnovi crijevne sluznice primjenom L-glutamina ili butirata.
Probiotici i prebiotici u terapiji SIBOa
U aktivnoj fazi SIBO trebamo biti vrlo oprezni s primjenom prebiotika kao i probiotika jer nestručna primjena može pogoršati stanje. Među prebioticima djelomično hidrolizirana guar guma (PHGG) je jedna od rijetkih opcija koje neće štetiti, štoviše njena primjena se preporuča paralelno s rifaksiminom jer može povećati njegovu učinkovitost te povoljno modificirati crijevnu mikrobiotu.
Kada su u pitanju probiotici oni mogu pomoći ublažiti nadutost i abdominalnu bol te poboljšati konzistenciju stolice, no njihova primjena kod SIBOa je specifična i izrazito ovisna o soju, budući da neki probiotici mogu, u stvari, pogoršati simptome. U prvoj fazi terapije dok se rješava primarni problem viška bakterija rijetki su se sojevi pokazali korisnima, prvenstveno je to Sacharomyces boulardii i Lactobacillus reuterii (DSM 17938). U fazi oporavka, možemo proširiti primjenu probiotika – tada su oni, radi povoljnog učinka na crijevnu mikrobiotu štoviše i poželjni, međutim savjetuje se odabirati sojeve prema individualnom stanju pacijenata.
Elementarna dijeta je opcija u slučaju neuspješne terapije
U slučaju da oboljeli ne tolerira terapiju ili je terapija bila neuspješna (nakon 2 runde antibiotika) , opcija jeprimjena elementarne dijete odnosno kompletna zamjena obroka unosom lako probavljivih osnovnih hranjivih tvari (aminokiselina, monosahadrida, disaharida i hidrolizata škroba, te masnih kiselina srednjeg lanca) u tekućem obliku. Elementarna dijeta je vrlo učinkovita u terapiji SIBO sindroma, a provodi se oko 2 tjedna uz nadzor stručnjaka. Ipak, suradljivost pacijenata na njoj je često niska, a i veliki je rizik od daljnjeg mršavljenja, zbog čega se elementarna dijeta razmatra tek kao posljednja opcija.
Zaključak
Terapija SIBOa zahtijeva sveobuhvatan i individualizirani pristup, u kojem nije važno samo obuzdati pretjerani rast bakterija u tankom crijevu i adresirati čimbenike koji stoje u njegovoj podlozi nego i pružiti nutritivnu podršku. Štoviše, procjena nutritivnog statusa kao i kreiranje optimalne prehrane u oboljelih te nadoknada deficitarnih nutrijenata ključni je korak terapije. Prehrana, dodaci prehrani i zdravi životni stil važni su kotačić i u smanjenju riziku od recidiva, koji često prati ovo stanje. Sve to govori o važnosti uključivanja nutricionista koji razumije pozadinu priče u tim stručnjaka koji tretiraju SIBO.
Sandra Krstev Barać, mag.nutr., FMCP
Tekst je objavljen u časopisu MedSpot.
